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応募要項
期間中に1年点検を受けられた方で、下記事項をお読みになり、同意いただける方ならどなたでもご応募いただけます。

○下記の「個人情報等の取り扱いについて」をよくお読みのうえ、承諾いただけること
○ご回答いただいたアンケートは、個人情報を除く回答または集計データを公開もしくは他の媒体上で公表する場合があります
○当選者の発表は賞品の発送をもって代えさせていただきます。

●●個人情報等の取り扱いについて●●
下記の場合を除き、ご応募の際に収集した氏名、住所、電話番号等の個人情報はJAFメディアワークスで厳重に管理し、外部には公表しません
・公的機関より法律に基づいた開示を求められた場合
・当サイト利用者、当社従業員の安全、権利、財産等を保護するために必要と当社が判断した場合
ご応募いただいた方には、後日、JAFメディアワークスより確認の電話やお手紙等を差し上げる場合があります。個人情報は、これらの発信・発送業務のみに使用します

以上の内容をご同意いただける方は、下の応募フォームに必要事項をご入力の上、ご応募ください

↓*印の項目は必須です
Q1.1年点検実施年月日*
 年   月   日 
Q2.実施事業場名*

(全角で入力してください  例:日本太郎車検場)
Q3.ステッカー最下部の英文字及び6桁の数字*

(半角で入力してください  例:xy000000)
お名前*
(全角で入力してください  例:日本太郎)
性別* 男性 女性
年齢* (半角数字)
郵便番号*
(半角数字でハイフン“-”は入れずに  例:1050012)
都道府県*
住所1*
(全角で、都道府県以下番地まで入力してください
例:東京都港区芝大門一丁目9番9号)
住所2
(全角で、ビル、マンション名などを入力してください
例:野村不動産芝大門ビル10階)
電話番号* (半角数字でハイフン“-”を入れずに  例:0354701711)
メールアドレス*
(半角英数字  例:ad@jafmw.co.jp)
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